Signalement PLANIR
Fiche de Signalement PLANIR
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Fiche Signalement PLANIR
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Est-ce un non recours aux soins ?
Processus concerné
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SERVICE SOCIAL REGIONAL
Identification de l'assuré
Nom - Prénom
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N° Immatriculation
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Téléphone
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Identification du ou des Professionnel(s) de Santé
Nom - Prénom
Catégorie
Lieu d'exercice
Téléphone
Identification du ou des Employeur(s)
Nom - Prénom
Ville
Téléphone
Description de la situation à risque
Date du signalement
*
ex:31/01/2015
Situation constatée
*
Avez-vous des propositions d'amélioration pour éviter cette situation de non-recours, d'incompréhension ou de rupture ?
Situation résolue ?
Réponse(s) apportée(s) au cas individuel
Date de la réponse
ex:31/01/2015
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