Signalement PLANIR
Fiche de Signalement PLANIR
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Saisine Signalement PAAS Santé (PFIDASS)
Saisine Signalement PAAS Santé (PFIDASS)
Ce formulaire permet de créer une saisine de signalement PAAS Santé (PFIDASS)
Identification du signalant
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Champs obligatoires
Nom - Prénom
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Adresse mail
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Téléphone
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Service
*
Le détecteur s'engage à avoir recueilli le consentement de l'intéressé :
Pour être contacté et accompagné par les agents de la PAAS Santé (PFIDASS) :
Oui
Non
Pour que la PAAS Santé (PFIDASS) communique au détecteur les informations concernant la réalisation des soins dont il a besoin :
Oui
Non
Identification de l'assuré
Nom
Prénom
N° Immatriculation
Date de naissance
ex:31/01/1987
Téléphone
Email
1. Motif de rencontre avec le partenaire ?
Précisez
2. Situation socio-professionnelle
Retraité
Salarié
Sans emploi
RSA
AAH
Indemnisé pôle emploi
Autre :
En cas de difficultés, y-a-t'il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter ?
Oui
Non
3. Quels soins ne sont pas réalisés ?
Consultations chez un médecin généraliste
Consultations ou acte chez un spécialiste
Précisez
Intervention chirurgicale
Séances de kinésithérapie
Soins et actes dentaires
Précisez
Achats de médicaments
Appareillages auditifs
Analyses ou examens médicaux
Achats de lunettes ou lentilles adaptées
Autre, précisez :
4. Depuis quand dure le renoncement ?
Précisez
5. Quelles en sont les causes ?
Problème d'accès aux droits
Création de dossier
Mutation
Mise à jour des droits
Problème avec la carte vitale
Problème d'accès à une couverture complémentaire : CMU, ACS, autre...
Problème de reste à charge
Problème d'avance des frais
Problème de transport
Problème de démarches trop compliquées (non connaissance de praticien, besoin d'accompagnement...)
Problème de délais de RV trop longs
Refus de soins d'un praticien
Autre, préciser :
6. Selon l'assuré, ce renoncement aux soins entraine-t-il des conséquences ?
sur le maintien à domicile
Oui
Non
professionnelles
Oui
Non
Informations utiles permettant à la PAAS Santé (PFIDASS) de mieux comprendre la situation de la personne notamment la notion de gravité et d'urgence de la situation
7. Est-ce ?
Un renoncement détecté
Un renoncement exprimé
8. Quelles actions le partenaire-détecteur a-t-il déjà amorcées ?
Précisez
9. Précisions et actions engagées
10. Contrat de service
Joindre le scan du contrat de service pour l'accès aux soins (format PDF) :
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